اریتم مولتی فرم:

اریتم مولتی فرم یک بیماری پوستی مخاطی التهابی حاد و خود محدود شونده است که بر روی پوست و اغلب مخاط دهان تظاهر میکند.اگرچه سایر سطوح مخاطی مانند ناحیه تناسلی ممکن است گرفتار شوند. به عنوان یک واکنش افزایش حساسیت به عوامل عفونی(در اکثر بیماران) یا داروها معرفی شده است.هنوز در مورد چگونگی طبقه بندی بهتر EM اختلاف نظر وجود دارد. به طور کلی اریتم مولتی فرم به صورت EM مینور و ماژور طبقه بندی می شود. در EM مینور درگیری پوست کمتر از ده درصد و درگیری غشای مخاطی وجود ندارد و یا حداقل است.درحالی که در EM ماژور درگیری وسیع تر است و کماکان ضایعات پوستی علامت مشخصه بیماری می باشندو مخاط دهان و سایر غشای های مخاطی نیز درگیر شده اند.بهر حال احتمالاََ نوعی EM نیز وجود دارد که تنها مخاط دهان (بدون درگیر پوست) را درگیر می کند.در گذشته فرم برق آسا EM به عنوان سندرم استیون جانسون ونکرولیزاپی درمال توکسیک(بیماری TEN[Lyell]) شناخته می شد بهر حال آخرین اطلاعات نشان می دهد که اتیویاتوژنرEM  با دو بیماری دیگر متفاوت است .

اتیولوژی ویاتوژنز

EM یک واکنش افزایش حساسیت می باشد و شایعترین عوامل آغاز کننده آن عفونت ، بویژهHSV ، مایکویلاسا و پنومونی کلامدیا می باشد.واکنش دارویی ممکن است نسبت به داروهای NSAID ،آنتی کانوالسانت یا سایر داروها باشد. مواردی از EM دهان که توسط بنزونیک اسید که نگهدارنده غذایی است گزارش شده است.مطالعات نشان داده که 70-65 درصد از EM راجعه با عفونت HSV در ارتباط است در این بیماران با تاریخچه ای از عفونت HSV یک تا سه هفته قبل از EM وجود داشته است یا در آنها تست سرمی Ant-HSV مثبت بود آنتی ژن HSV  پیدا شده است. برخی بیماران بطور همزمان RHL دارد .استفاده از تکنیک PCR محصولات ژنوم  HSV در 81-71 درصد بیماران EM  راجعه شناخته شده است. برای EM غیر مراجعه این میزان به27 درصد افت می کند.پیشنهاد شده است که آنتی ژن HS یک واکنش افزایش حساسیت تاخیری با واسطه سلول را آغاز می کند.که انیترفرون گاما را تولید می نماید وبا  به خدمت گرفتن سلولهای بیشتر در ناحیه باعث تشدید پاسخ ایمنی می  شود.سلولهای سیتوتوکسیک Natural killer cell  و یا ستیوکیتها سلولهای اپی تلیالی را تخریب می کند.اخیرا پیشنهاد شده است که سلولهای CD34+،پیش سازهای سلولهای لانگر هانس،ذرات HSVDNA را به پوست (جایی که EM آغاز می شود ) حل می کند.

یافته های کلینکی

بطور کلی EM افراد سنین 40-20 سال را درگیر می کند و در 20% موارد در بچه ها رخ می دهند . بطور متوسط بیماران با EM راجعه سالانه 6 بار مبتلا به EM میشوند (دامنه24-2) با میانگین5/9 سال در 20% موارد پیشرفت بیماری دیده می شود.علائم پیش رس مثل تب بی حالی،سردرد،سوزش گلو،آبریزش و سرفه ممکن است وجود داشته باشد.این علائم نشان دهنده یک عفونت ویروسی(مخصوصا مجرای تنفس)است و این تعجب بر انگیز نیست چرا که عوامل عفونی به عنوان شروع کننده EM شناخته شده اند.ضایعات پوستی به سرعت و در عرض چند روز به صورت ماکولهای قرمزی تبدیل که به پایول می شوندظاهر می کردنداین ضایعات ابتدا بر روی دستها بروز کرده و به صورت قرینه به سمت مرکز بدن یعنی تنه حرکت می کنند.شایعترین محل های درگیری انتهاهای فوقانی صورت و گردن می باشد.ضایعات پوستی فرم های مختلفی دارند و به این دلیل بیماری بعنوان مولتی فرم شناخته شده است.

یک تاول یا زخم در مرکز ضایعه با حلقه هایی متحدالمرکز با رنگ های مختلف در اطراف آن نمای ضایعات تییک اریتم مولتی فرم می باشدو بنام ضایعات target و iris نامیده می شوند و برای EM پاتوگنومونیک می باشد.که سایر ضایعات که چنین فرمی نداردند بنام ضایعات atypical target شناخته می شوند. ممکن است احساس خارش و سوزش در پوست وجود داشته باشد.هیپرییگمنتاسیون پس از التهاب در اشخاص سیه چرده شایع می باشد و ممکن است در اثر تابش نور خورشید تشدید شود.

یافته های دهانی

از یک اریتم و اروژن خفیف تا زخمهای دردناک بزرگ نماهایی هستند که در دهان ممکن است دیده شوند. وقتی که بیماری شدید است زخمها ممکن است بزرگ شده و بهم بپیوندند و باعث اشکال در غذا خوردن  و نوشیدن و بلع  شوند.بیماران با اریتم مولتی فرم شدید ممکن است دچار ریزش (آویزان شدن) بلع بزاق خون آلود از دهان خود شوند.درگیری وسیع و گسترده لب به صورت التهاب زخم و تشکیل دلمه(crust) نیزشایع می باشد.ضایعات دهانی در 23 تا 70 درصد بیماران با EM راجعه دیده می شوند.لب (36%)  مخاط گونه(31%) زبان(22%)  و مخاط لب(19%) شایعترین نواحی درگیر دهان می باشند. درگیر نواحی ژنیتالی و چشمی به ترتیب در 25 و 17 درصد از بیماران دیده می شوند.درمورد نظریه EM محدود دهانی اختلاف نظر وجود دارد و به طور گسترده مورد پذیرش واقع نشده است چرا که برخی از متخصصین پوست معتقدند که ظاهر خاص و ضایعات پوستی و نحوه انتشار آنها جهت تشخیص EM الزامی است. باوجود این مواردی از  EM دهانی بدون درگیری پوست گزارش شده است.

شکل ضایعات داخل دهانی که بصورت تاولها،اروژنها یا زخم های منظم که بوسیله یک اریتم وسیع احاطه شده است می باشد.Crustiy و خونریزی ازلبها شایع است اما همیشه حضور ندارند .ژنژیواستوماتیت HSV اولیه همراه با اروژن و زخم و علائم پرودروم ویروسی و درد ویروس ممکن است منجر به EM دهان باشد اما کشت این ضایعات برای HSV مثبت می باشد و راشهای پوستی تییک همراه نیست. زخمهای دهانیHSV معمولا کوچکتر و حدود Well circumscribed دارد در حالی که ضایعات اریتم مولتی فرم بزرگ و نامنظم هستند. در بیماریهای اتوایمیون و ویزیکویوبولوز مانند پمفیگوس و پمفیگوئید ممکن است زخم های دهانی و ضایعات پوستی دیده شود با این تفاوت که ضایعات پوستی شان تاولی بوده و به شکل ماکولوپاپولرنیست و مانندEM گسترش ضایعات مرکز گرا نمی باشد(یعنی ویژگی EM ضایعات از دستها شروع شده و بصورت قرینه بسمت تنه گسترش می یابند در بیماریهای اتوایمیون ویزیکویولوز دیده نمی شوند). همچنین آنها بیماریهای مزمن هستند که به آهستگی پیشرفت می کنند و معمولا ماهها بیماری حضور دارد در حالیکه EM در عرض چند هفته بهبود می یابد.

در پمفیگوس پارانئوپلاستیک ( که با بدخیمی ها مرتبط است)و سندرم استیون جانسون اغلب ناشی از دارواست بر روی لبها کراست  خونی مشاهده می شود .تشخیص افتراق سندرم استیون جانسون از اریتم مولتی فرم ممکن است مشکل باشد.

EM راجعه دهانی در فقدان علائم پوستی ممکن است با زخم آفتی راجعه اشتباه شود اما باید توجه داشت که زخم های آفتی بصورت زخم های گردد و بیضی و مجزا از هم هستند در حالی که زخم های EM نا منظم و منتشر تر هستند و اریتم مشخصی دارند.

یافته های آزمایشگاهی

 اساس تشخیص بر یافته های کلینکی و تاریخچه ای از عفونت HSV راجعه اخیر قرار داردمیزانIgG وIgm تست قابل اعتمادی برای عود یا فعالیت مجدد و بدون علامت بیماری HSV نیست هرچند که ممکن است پیشنهاد شوند.

ضایعات اولیه پوستی در اطراف عروق درمال سطحی موجود(دردرم سطحی) لنفوسیتها و هیستوسیتها را نشان می دهند در پی این نمادژنراسیون هیدروپیک سلولهای با زال آپوپتوزیس  ونکروز کراتینوسیتها، تشکیل تاولهای زیر اپی تلیالی آنفیلتراسیون لنفوسیها B دیده می شود.اگزوسیتوزیس کلوسیت ها معمولا مورد توجه است .در بیماران EM دهانی نیز تغییرات مشابه دیده میشود131.

کنترل و درمان

اریتم مولتی فرم  دهانی خفیف با استفاده از ضد درد های موضعی سیستمیک و درمانهای حمایتی می تواند درمان شود چرا که بیماری خود محدود شونده است و در عرض چند هفته محدود برطرف می شود موارد شدیدترمعمولا با کورتیکواستروئید سیستمیک درمان می شوند.استروئید موضعی نیز ممکن است به برطرف شدن ضایعات کمک کند. بیماران مشکوک به EM مرتبط HSV باید باداروهای ضد ویروس درمان شوند در EM راجعه دهان باآسیکلوویر در آغاز علائم باعث کنترل بیماری  در تقریبا نصف بیماران شده است.سایر روشهای درمانی مانند داپسیون هیدروکلروکوئین ،مایکوفتولات مفتیل ،آزاتیوپراین،کلشی سین،متوترکسات و ایمونوگلوبین داخل و ریدی نیز وجود دارد.استفاده از آسیکلوویر (400 میلی گرم دوبار در روز) یصورت مداوم از ایجاد EM در بیشتر بیماران مبتلا به EM مرتبط باHSV جلوگیری می کند درحالی که بیماران مبتلا به EM غیر مرتبط به HSV به آزاتیوپراین100-150mg/d) بخوبی پاسخ می دهند. سایر مطالعات  نیز سرکوب خوب و مناسب  EM راجعه مرتبط با HSV را با استفاده از 500 میلی گرم والاسیکلوویر(دوبار در روز) یا 250 میلی گرم فامسیکلوویر(دوبار در روز) را نشان داده اند42/132/132a. داپسون (100-150mg/d) و داروهای آنتی مالاریا پایه بطور نسبی در ساپرس EM راجعه موفق بوده اند اما ممکن است دارای عوارض جانبی  وسیعی باشند