اتیولوژی و پاتوژنز

عفونت اولیه با واریسلازوستر ویروس که یک آلفا- هرپس ویروس میباشد منجر به (آبله مرغان) میشود. سپس همانند سایر هرپس ویروس نهفته میشود. معمولا واریسلازوستر ویروس درگنگلیون شاخ پشتی یا گانگلیون اعصاب کرانیال نهفته میشود. فعالیت مجدد ویروس باعث ایجاد عفونت هرپس زوستر(HZI) میشود که معمولا زونا(SHINGLE) نامیده میشوند. میزان بروز انسیدانس(HZI) با افزایش سن و  ضعف سیستم ایمنی افزایش پیدامیکند. معمولا درهر 1000نفر 5/1تا3نفر به زونا مبتلا میشوند که این آمار در سن65سالگی بعد به 10نفر در 1000نفر میرسد. بنابراین دیدن HZI درافراد مسن، دربیمارانی که تحت شیمی درمانی سرطان قرار گرفته اند، دربیمارانی که به طور مزمن از داروهای ایمسنوساپرسیو استفاده میکنند(مانند آنهایی که پیوند بافت دریافت میکنند) و در بیماران ایدزی ناشایع نیست. همانند ویروس HSV این ویروس نیز نسبت به سلولهای اپی تلیالی پوست و مخاط آسیب زننده میباشد و سبب تاول و زخم میشوند.

نحوه انتقال ویروس از طریق سیستم تنفسی است و دوره انکوباسیون آن 2تا3 هفته طول میکشد. نورالژی یکی از عوارض HZI میباشد که نوعی نرویاتی است که به سیستم عصبی مرکزی  و محیطی آسیب وارد می شود و سبب تغییر در عملکرد سیستم عصبی مرکزی میشود.

یافته های کلینیکی

عفونت اولیه VZV معمولا در دو دهه اول زندگی رخ میدهد. بیماری با تب خفیف، بی حالی، خارش در پوست شروع میشود و با ایجادویزیکول هایی که   شبیه شبنم توصیف میشوند ادامه پیدا می کند. این ویزیکولها کدر و چرکی می شوند سپس  ترکیده و تبدیل به دمل می شوند و کراست روی آن در عرض یک تا دو هفته می افتد. ضایعات بر روی تنه و صورت آغاز شده و به سمت خارج از مرکز منتشر می شوند گرفتاری سیستم عصبی مرکزی ممکن است منجر به آتاکسی منخری و آنسفالیت  شود.پنومونی، میوکاردیت و هپاتیت عوارض دیگر وارسیلا می باشند.

در افراد دچار ضعف سیستم ایمنی بیماری شدیدتر بروز می کند به این صورت که تاول ها بیشتری ایجاد می شوند و خط سیر بیماری حالت انفجاری دارد و درگیری ریه ، سیستم عصبی و کبد ناشایع نیست . در این بیماران میزان مورتالیتی به میزان زیادی بالاتر است. عفونت باکتریایی ثانویه بوسیله کوکسی گرم مثبت منجر به عواقب سپتیک جدی می شود.

HZ پوست (singles یازونا) در بالغین ایجاد می شود و شروع آن با علامت پرودرمال که یک درد سوزشی و عمقی است همراه است. تب یا لنفادنویاتی ایجاد نمی شود. پس از گذشت  4-2 روز خوشه های متعددی از ویزیکول با الگوی درماتومال zosteriform ایجاد می شود این الگو نمایانگر گسترش یک طرفه خطی و خوشه ای ویزیکولها ، زخم ها و دلمه در یک درماتوم است که عصب دهی آن توسط یک عصب انجام شده است. شایعترین درماتوم های گرفتار ابتدا  درماتوم های سینه ی کمری هستند سپس درماتوم ناحیه کرانیو ناسیال قرار دارند.ضایعات در عرض 4-2هفته اغلب با تشکیل اسکار و پیگمانتاسیون ترمیم می یابند.گاهگاهی Hz  ممکن است بدون ظهور ضایعات درماتومال رخ  دهد(zoster sine herpte یا (zoste rsine eruptionکه در این موارد تشخیص با چالش همراه است. معمولا این بیماران با فلج صورت مراجعه می کنند. در حقیقت vzv در حدود20درصد بیماران با فلج Bell شناسایی شده است.یکی از مهم ترین عوارض HZI نورالژی post herpetic می باشد که در تعریف به دردی که 120 روزه بعد از آغاز راش حاد طول بکشد گفته می شود.

 در بیماران مسن تر از 50سال معمولا تا 70 درصد دردهای نورالژی post herpetic و 50 درصد دردهای  ناتوان کننده معمولا  دارای طبیعت   gnawiny  یا سوزشی stabbing  و تیز است که بیش از یک ماه  طول می کشد.متاسفانه برخی بیماران درد را برای سالها تحمل می کنند . 

بیماران با ضعف سیستم ایمنی اغلب vzi شدیدترین را تجربه می کنند که  ممکن است  غیر تیپیک و دو طرفه باشد و چندین درماتوم را درگیر کند در این بیماران بروز عوارض مثل رتینیت، پنومونی و آنسفالیت  نیز گزارش شده است در مواردی نادر Hzi ممکن است نه تنها گانکلیون شاخه پشتی را درگیر می کند بلکه ممکن است سلول های شاخ قدامی را نیز درگیر کرده  و منجر به paralysis فلج شود.

تظاهرات دهانی

عفونت   vzv  اولیه به صورت بروز زخم های حاد در دهان  خود را نشان می دهد که اغلب  وقتی  با ضایعات پوستی مقایسه می شود از اهمیت کلینیکی کمتری برخوردار هستند در عفونت vzv راجعه شاخه چشمی عصب تری ژمینال عصب کرانیالی است که بیشتر تحت تاثیر قرار میگیرد.(herpes zoster ophtal micus) و در این حالت درگیر قرینه ممکن است منجر به کوری شود.

درگیرd عصب تری ژمینال چنانچه مربوط به شاخه V1 باشد باعث بروز ضایعات پلک t,تانی،پیشانی و یوست سر می شود. بروز ضایعات بر روی قسمت میانی صورت و لب بالا نشان دهنده درگیر V2 و ضایعات  قسمت تحتانی صورت و لب پایین نشان دهنده درگیری V3 است. در صورت درگیری V2 معمولا بیمار دچار درد،سوزش تندرنس یک طرفه کام می شود چند روز بعد زخمهای  mm5-1 خوشه ای دردناک ( بندرت و یزیکول دیده می شود چرا که به سرعت  پاره می شوند.)

ضایعات بر روی  کام سخت یا لثه  باکال همان سمت به صورت کاملا یکطرفه  ظاهر می گردد . مشابه HSV جهت تشکیل زخم بزرگتر ، زخم ها،  اغلب به هم می پیوندند و یک زخم با لبه گنگره دار ایجاد می کند. این زخم در عرض 14-10 روز ترمیم می شوند نورالژی post herptrc  در حفره دهان ناشایع است. درگیری v3 منجر به تاول  بر روی لثه مندیبولار زبان می شود.یکی از عوارض ناشایع HZI که گانگلیون geniculate  را درگیر کرده است رمزی هانت می باشد.بیماران دچار فلج Bell ،ویزیکولهایی بر روی گوش خارجی و کاهش احساس چشایی در3/2 قدامی زبان می شود. 

 گزارش شده که HZI باعث تحلیل  و افتادن دندان و استئو نکروز استخوان فک مخصوصا در بیمارانی که مبتلا به HIV شده است.

تشخیص افتراقی

دردهایی که در مرحله پرودرم (پیش رس) و قبل از بروز ویزیکولها و زخم ها اغلب تجربه می شود ممکن  است که اشتباها پالپیت تشخیص داده شود و منجر به درمان دندانپزشکی غیر ضروری مثل عصب کشی دندان شود.عفونت  HSV  نیزالگو و رفتار مشابهی دارد و اگر کوچک و محدود به یک طرف باشد ممکن است با HZI اشتباه شود که می توان توسط کشت بین این دو افتراق گذاشت. دیگر حالات تاولی زخمی مانند پمفیگوس یا پمفیگوئید بیماریهایی مزمن و یا در حال پیشرفت می باشد که یک طرفه بروز نمی کنند.

در موارد شدید نکروز موضعی بافت نرم و استخوان پریودنتیت زخمی نکروز شونده NUP باید مد نظر قرار داشته باشد بویژه اگر بیمار جزءافراد HIV مثبت باشد. اغلب در بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی عفونت همزمان با CMV مورد توجه است .استئونکروز ناشی از اشعه و دارو (مانند بیسفوسفونات،درفکین، نیز ممکن است با زونا اشتباه  گرفته شود که توجه به تاریخچه دریافت دارو و یا اشعه می تواند در تمایز کمک کننده باشد و ضمن اینکه اغلب این ضایعات بدنبال ترومای دندانی فکی ایجاد شده و زخم های خوشه  ای نیستند.با توجه به وضعیت بیوتروریسم در جهان تمام پزشکان باید با علائم عفونت    vaccinia(ویروس فلج اطفال) که با پوسچولها و تاولهای پوستی می باشند آشنا باشند.

یافته های آزمایشگاهی

همانند عفونت HSV ، سواب دهانی برای جداسازی ویروس و استفاده برای کشت سلولی کماکان بهترین راه جهت تایید تشخیص عفونت VZV می باشد هر چند که VZV نسبت به  HSV حساس تر است و کشت آن مشکل ترمی باشد. یک اسمیر ساده که با رنگ استاندارد آزمایشگاه رنگ آمیزی شده باشد وجود سلولهای اپی تلیایی چند هسته ای را نشان می دهد اما این روش بین HSV وVZV  نمی تواند تمایز بگذارد.تست آنتی بادی فلورسنت مستقیم بر روی اسمیر دارای حساسیت بالایی است.

در این تست ابتدا با اسکراپ ضایعه اسمیر تهیه می شود و سپس با آنتی بادی علیه vzv که متصل به ترکیبات فلورسنت دار است رنگ آمیزی می شود. استفاده از pcrو  real- time pcr جهت یافتن آنتی ژن ویروس گران و بسیار حساس است اما باید در نظر داشت که وجود آنتی ژن vzv همیشه معادل با عفونت فعال نیست.

بعد از عفونت اولیه تست سرمی بیمار مثبت می شود و IgM بر علیهVZV  در سرم پیدا می شود هر چند که این امر بیمار را از برگشت وعود ضایعه در آینده حفاظت نمی کند. Hzi سبب افزایش موقت در  Igm شده و همچنین سبب افزایش    IgGمی شود اما ارزیابی این آنتی بادی ها به منظور تشخیص بیماری  قابل اعتماد نیست.

با توجه که نمای کلینیکی ضایعه مشخصه ویژه characteristic بیماری می باشد معمولا نیازی به بیوپسی نمی باشد و تست انتخابی نیست.اگر زمانی نیاز به بیوپسی باشد باید اپی تلیوم سالم و مجاور زخم نیز در بیوپسی برداشته شود چرا که اثرات سیثوپاتیک cytopathic ویروس به سلولهای اپی تلیاپی بهتر دیده می شود VZVوHZi نسبت به سلولهای ایی قلیایی ستیوپاتیک می باشند و منجر به تشکیل سلولهای اپیتلیالی چند هسته ای همراه با اینکلوژن ویروس می شوند که مشابه و غیر قابل تشخیص از HSV می باشد.در HZi التهاب اعصاب محیطی وجود دارد که منجر به دمیلینه شدن و دژنراسیون Wallerian عصب می گردد و همچنین باعث دژنراسیون سلولهای شاخ پشتی نخاع نیز انجام می شود.

کنترل و درمان

همانند عفونت HSV کنترل و مدیریت ضایعات واریسلاو HZI در جهت کنترل درد (بویژه جلوگیری از نورالوژیpost herpetie) مراقبتهای حمایتی و هیدراته کردن بیمار و درمان قطعی برای کاهش ریسک انتشار (بویژه در بیماران یا ضعف سیستم ایمنی)انجام می شود.استفاده از آسپرین دربچه ها مبتلا به HZV یا آنفولانزا ممکن است همراه با ایجاد سندرم ری باشد که بالقوه کشنده است . بنابراین تجویز این دارو کنتراندیکهاست می باشدو استفاده از ایبوپروفن به عنوان  ضد درد ترجیح دارد.

درمان عفونت VZV اولیه شامل استفاده از آسیکلوویر(800 میلی گرم 5 بار در روز) می باشد این درمان باعث کاهش عفونت زایی ،شدت ضایعات و کاهش بستری شدن به علت عوارض بیماری در بیمارستان می شود.بهرحل میزان bioavailability آسیکلوویر ضعیف است.

والاسیکلووپر (1000 میلی گرم سه بار در روز ) یا فامسیکلووپر(500 میلی گرم سه بار در روز)برای هفت روز در درمان HZI موثر است و باید در عرض 72 ساعت از آغاز بیماری درمان شروع شود.این داروها میزان بروز نورالوژی post herpetie را در مقایسه با آسیکلوویر کاهش می دهند.

خط اول درمان نورالژی post herpetie گاباپنتین، پچ لیدوکائین وکاپسیسینcapsacinموضعی8/0-025/0درصد می باشد و خط دوم درمان ضد دردهایopioid وآنتی دپرسانهای سه حلقه ای می باشد.

در جهت تلاش جهت کاهش نورالژی postherpetie استفاده همزمان از داروهای ضد ویروسی و کورتیکو استروئیدها مورد پذیرش واقع نشده است.اگرچه آغاز درمان با فامسیکلوویر یا والاسیکلووپر ممکن است مانع نورالژی postherpetie شود.گزارش موردهایی وجود دارد که پیشنهاد کرده اند که استفاده از توکسین بوتولینیوم ممکن است باعث برطرف شدن نورالژی post herpetie شود. استفاده از یک واکسن زنده ضعیف شده برای جلوگیری از عفونت VZV نشان داده است که باعث کاهش بروز وارسیلامی شود

واکسیناسیون افراد مسن با این واکسن سبب افزایش سطح  تقویت ایمنی خاص سلولی و کاهش انسیدانس و یا شدت HZI بعدی و نورالژی post herpetie می شود