کاندیدیازیس دهانی

کاندیدیازیس دهانی شایعترین عفونت فرصت طلبی است که مخاط دهان را تحت تأثیر قرار می دهد. در اکثر موارد ضایعات توسط کاندیدا آلبیکانس ایجاد می شود. پاتوژنز (آسیب زایی) بیماری به طور کلی شناخته نشده است اما تعدادی از فاکتورهای مستعد کننده که کاندیدا آلبیکانس را از فلور نرمال (مرحله ساپروفیت) به ارگانیسم پاتوژنیک (مرحله پارازیتیک)تبدیل می کند شناخته شده است. ک. آلبیکانس پاتوژن ضعیفی است و گفته شده که کاندیدیازیس افراد خیلی جوان، خیلی پیر و خیلی مریض را گرفتار می کند ¹. بیشتر عفونتهای کاندیدایی تنها سطوح مخاطی را تحت تاثیر قرار میدهند اما تظاهرات سیستمیک نادر  آنها میتواند سیر کشنده ای داشته باشد.

کاندیدیازیس دهان به دو نوع عفونت اولیه و ثانویه تقسیم می شود (جدول 1-5)¹. عفونتهای اولیه محدود به دهان و اطراف آن می باشند در صورتیکه عفونتهای ثانویه همراه با تظاهرات پوستی مخاطی سیستمیک می باشند.

اتیولوژی و پاتوژنز:

ک.آبیکانس، ک. تروپیکالیس و ک. گلابراتا در مجموع بیش از 80% گونه های جدا شده از عفونتهای کاندیدایی انسان را تشکیل می دهند¹. برای تهاجم به پوشش مخاطی، میکروارگانیسم باید به سطح اپی تلیوم بچسبند، بنابراین گونه هایی از کاندیدا که قدرت چسبندگی بهتری دارند نسبت به گونه هایی که توانایی چسبندگی ضعیف تری دارند از ویرولانس(Virulent ) بیشتری برخوردارند. نفوذ مخمرها (Yeasts) از میان سلولهای اپی تلیایی بوسیله تولید  لیپازها تسهیل می شود و برای این که مخمرها در میان اپی تلیوم باقی بماند باید بتوانند بر دسکوامه شدن مداوم سلولهای سطحی اپی تلیوم فائق آیند.

ارتباط آشکاری بین کاندیدیازیس دهانی و فاکتورهای مستعد کننده موضعی و سیستمیک( General )وجود دارد. فاکتورهای مستعد کننده موضعی (جدول 2-5) توانایی تقویت رشد مخمرها  یا تحت تأثیر قرار دادن پاسخ ایمنی مخاط دهان را دارند. فاکتورهای مستعد کننده سیستمیک (General) اغلب به وضعیت ایمنی و اندوکرینی شخص بستگی دارد. داروها و بیماریهایی که سیستم ایمنی اکتسابی یا ذاتی فرد را سرکوب میکنند توانایی تحت تأثیر قراردادن وضعیت آمادگی( Susceptibility ) لایه مخاطی را دارند. کاندیدیازیس غشاء کاذب با عفونتهای قارچی در کودکان خردسال که  نه سیستم ایمنی  تکامل یافته ای دارند و نه  میکروفلور دهانیشان تکامل یافته مرتبط است.

دنچراستوماتیت، شقاق گوشه لب، Median Rhomboid Glossitis به عنوان عفونتهای مرتبط با کاندیدا ( Candida- associated Infection) در نظرگرفته میشوند چرا که باکتریها نیز ممکن است باعث این عفونتها شوند².

اپیدمیولوژی

شیوع گونه های کاندیدا، به عنوان قسمتی از فلور نرمال دهان تنوع جغرافیایی وسیعی را نشان می دهند، اما با درنظر گرفتن چندین مطالعه³ میانگین شیوع آن 35 درصد محاسبه شده است. گونه های کاندیدا در زنان بیشتر[از مردان] ایزوله(جداسازی) می شوند. یک اختلاف  فصلی  نیز مشاهده شده است، به این معنی که ایزوله کردن گونه های کاندیدا در مدت ماههای تابستان بیشتر می باشد. شیوع مخمرها در  بیماران بستری شده در بیمارستان شیوع بالاتری دارند⁴. در اشخاص سالم، منفی بودن آنتی ژن گروه خونی و داشتن گروه خونی O دو ریسک فاکتورمجزا ولی جمع شونده برای وجود ک. آلبیکانس در دهان می باشند⁵. درکسانی که ازپروتز کامل استفاده می کنند میزان شیوع دنچر استوماتیت متفاوت است و از 11 تا 76 درصد گزارش شده است⁶.

یافته های کلینیکی

کاندیدیازیس غشاء کاذب

فرم حاد کاندیدیازیس غشاء کاذب (Thrush) در دسته کاندیدیازیس دهانی اولیه طبقه بندی می شود (جدول 1-5) و به عنوان عفونت کاندیدایی کلاسیک شناخته شده است (شکل 1-5). عفونت غالباً در افرادی که از آنتی بیوتیک و داروهای ایمونوساپرسیو استفاده می کنند یا کسانی  که مبتلا به بیماری تضعیف کننده سیستم ایمنی هستند دیده میشود.

به طور تییپک عفونت به صورت یک غشاء با چسبندگی ضعیف به مخاط تظاهر می کند که این غشاء ترکیبی از ارگانیسم های قارچی ودبریهای سلولی است که در هنگامی برداشته شدن در زیر آن یک مخاط ملتهب که گاهی اوقات خونریزی دهنده است دیده می شود. عفونتهایی که از شدت کمتری برخوردارند ، نمای بالینی شان طوری است که تمایز آنها از باقی مانده غذاهایی مثل تخم مرغ و ماست مشکل است. نمای کلینیکی کاندیدیازیس غشاء کاذب حاد و مزمن از هم غیر قابل تمایز است⁷. ممکن است کاندیدیازیس غشاء کاذب مزمن به علت عفونت HIV بروز کند به طوری که بیماران مبتلا به این ویروس برای یک دوره زمانی طولانی مبتلا به عفونت کاندیدایی غشاء کاذب شوند. ممکن است بیمارانی که جهت درمان از اسپری استروئیدی استفاده می کنند نیز ضایعات غشاء کاذب مزمن  را نشان دهند. اگرچه ممکن است ناراحتی اندکی به علت وجود  کاندیدای غشاء کاذب توسط بیماران تجربه شود ولی شکایت بیماران از وجود علامت در ضایعاتشان نادر است.

کاندیدیازیس اریتماتوز

در گذشته فرم اریتماتوز کاندیدیازیس به عنوان کاندیدیازیس آتروفیک دهان شناخته می شد ². بهرحال وجود سطح اریتماتوز منحصرا نشاندهنده  وجود آتروفی نیست و میتواند با افزایش واسکولاریزاسیون نیزقابل توضیح باشد. کاندیدیازیس اریتماتوز دارای مرز وحدود منتشری است که  به تمایز آن از اریتروپلاکیا کمک می کند. اریتروپلاکیا معمولاً دارای یک حد و مرز واضح و  مشخص تر است و اغلب کمی فرو رفته به نظر می رسد. ممکن است کاندیدیازیس اریتماتوز بدنبال کاندیدیازیس غشاء کاذب یا به صورت ابتدا به ساکن ایجاد شود ¹. از نطر کمی[مقدار] اختلافی بین میزان جداسازی ک.البیکانس از اشخاص با مخاط سالم دهان و بیماران با کاندیدیازیس اریتماتوز وجود ندارد⁸. در اشخاصی که از اسپری استروئیدی استفاده می کنند غالبا عفونت  در کام و سطح پشتی زبان دیده می شود. سیگار کشیدن و درمان با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف جزء فاکتورهای مستعد کننده دیگری هستند که می توانند سبب کاندیدیازیس اریتماتوز شوند. نمای کلینیکی فرم حاد و مزمن کاندیدیازیس اریتماتوز یکسان است.

کاندیدیازیس ندولار وشبه پلاک مزمن

کاندیدیازیس دهانی شبه پلاک مزمن جایگزین اصطلاح قدیمی کاندیدا لکوپلاکیا شده است. خصوصیت ویژه نمای بالینی  آن یک پلاک سفید غیرقابل برداشته شدن است که ممکن است از لکوپلاکیای دهانی  غیر قابل تشخیص باشد(شکل 3-5).

ارتباط مثبتی بین کاندیدیازیس دهانی و دیسپلازی اپیتلیالی متوسط تا شدید مشاهده شده است ⁹ و هر دو نوع کاندیدیازیس دهانی ندولار و شبه پلاک (شکل 4-5) با تغییرات بدخیمی مرتبط  هستند، اما نقش احتمالی مخمرها در سرطانزایی ناواضح است¹⁰. این فرضیه ارائه شده است که کاندیدا از طریق توانایی اش برای تجزیه محصولات نیتروزامین این کار را انجام می دهد¹¹.

دنچر استوماتیت

شایعترین محل دنچر استوماتیت  قسمت پوشیده شده مخاط کام  توسط پروتز است(شکل 5-5). درگیری مخاط مندیبل نادر است. دنچراستوماتیت به سه نوع مختلف طبقه بندی می شود ¹². نوع یک  شامل نواحی اریتماتوز خفیف و محدود  است که بوسیله ترومای دنچر ایجاد می شود. نوع دو قسمتهای بزرگتری از مخاط زیردنچر را تحت تأثیر قرار می دهد. نوع 3 علاوه بر داشتن  نمای کلینیکی نوع دو، دارای مخاط گرانولرنیز می باشد.  دنچر نقش یک حامل را ایفا میکند که سلولهای اپی تلیالی متفلس شده در آن تجمع یافته  و در ضمن از میکروارگانیسم ها در برابر عوامل فیزیکی مانند جریان بزاق محافظت می کند. میکروفلور موجود در ضایعه پیچیده است و ممکن است  علاوه بر ک.آلبیکانس محتوی چندین نوع باکتری مانند سوشهای استرپتوکوکوس-، ویلونلا-،لاکتوباسیلوس-، پروتلا- (باکتروئید سابق) واکتینومایسس-  باشد ¹³. سهم هر باکتری در پاتوژنر دنچراستوماتیت ناشناخته است.

شقاق گوشه لب

شقاق گوشه لب به صورت درز و چاک هایی عفونی در گوشه دهان که غالباً نیز توسط یک ناحیه قرمز احاطه شده بروز میکند(شکل 6-5) ^15.14. غالبا این ضایعات به طور همزمان با کاندیدا آلبیکانس و استافیلوکوک اورئوس عفونی شده اند.  کمبود ویتامین B₁₂، کمبود آهن و کاهش بعد عمودی صورت با این اختلال مرتبط اند. آتوپی نیز با تشکیل شقاق گوشه لب در ارتباط است¹⁶. خشکی پوست ممکن است باعث ایجاد شقاقهایی در گوشه لب شود و از این طریق اجازه تهاجم به میکروارگانیسم ها را بدهد. 30% درصد بیماران مبتلا به دنچراستوماتیت از شقاق گوشه لب نیز رنج می برند. در بیمارانی که علی رغم داشتن پروتز مبتلا به دنچراستوماتیت نیستند، شقاق گوشه لب تنها در ده درصد از افراد دیده می شوند¹⁷.

  Median Rhomboid Glossitis(گلوسیت لوزی شکل میانی)

 نمای کلینیکی MRG به صورت یک ضایعه اریتماتوز در مرکز قسمت خلفی سطح پشتی زبان توصیف می شود (7-5) ¹⁸.همانطور که از نام آن بر میآید ضایعه دارای یک شکل بیضوی است. این ناحیه اریتماتوز به علت آتروفی پرزهای نخی شکل ایجاد شده و سطح آن ممکن است لوبوله باشد. اتیولوژی آن بطور کامل  روشن نشده است اما ضایعه  به طور شایع ترکیبی از میکروفلور قارچی/ باکتریایی را نشان میدهد. بیوپسی وجود هیف(Hyphae) کاندیدیایی را در بیش از 85% از ضایعات نشان داده است ¹⁹. ریسک ایجاد MRG  در سیگاریها و دارندگان دنچر همانند کسانی که از اسپری استروئیدی استفاده می کنند افزایش میابد. گاهی اوقات یک ضایعه اریتماتوز به طور همزمان در مخاط پالاتال ممکن است دیده می شود (Kissing lesion). MRG بدون علامت است و جهت کنترل ودرمان آن تنها نیاز به کاهش فاکتورهای مستعد کننده است. ضایعه موجب افزایش ریسک تغییرات بدخیمی نمی شود.

کاندیدیازیس دهانی همراه با HIV

بیشتر از 90 درصد بیماران ایدزی در خط سیرعفونتHIV  خود کاندیدیازیس دهانی را تجربه خواهند کرد و این عفونت نشانه تکامل ایدز در نظر گرفته میشود. کاندیدیازیس غشائ کاذب، کاندیدیازیس اریتماتوز، شقاق گوشه لب و کاندیدیازیس شبه پلاک مزمن شایعترین انواع کاندیدیازیس های دهانی مرتبط با عفونت HIV می باشند. در نتیجه استفاده از درمانهای(Highly Active Antiviral Therapy:HAART)  شیوع کاندیدیازیس دهانی به میزان زیادی کاهش یافته است. کاندیدیازیس دهانی همراه با عفونت HIV به صورت کامل تر در فصل 22 با عنوان بیماریهای عفونی توضیح داده شده است.

تظاهرات کلینیکی

کاندیدیازیس دهانی ثانویه با کاندیدیازیس پوستی مخاطی سیستمیک و دیگر نقایص سیستم ایمنی همراه است²⁰. کاندیدیازیس پوستی مخاطی مزمن (CMC) گروه ناهمگونی از اختلالات هستند که علاوه بر کاندیدیازیس دهانی، پوست، بستر ناخن و دیگر سطوح مخاطی مانند مخاط ژنتیال را نیز درگیر می کند ²¹. ممکن است صورت و پوست سر درگیر شده و توده های گرانولوماتوز در این محلها دیده شود. تقریباً 90% بیماران CMC کاندیدیازیس دهانی را نشان می دهند. تظاهرات دهانی ممکن است زبان را درگیر کرده و ضایعات شبه پلاک سفید همراه با شیارهایی در آن ایجاد کند. CMC می تواند به عنوان قسمتی از اختلالات اندوکرین مثل هیپرپاراتیروئیدیسم و بیماری آدیسون رخ می دهد. اختلال درعملکرد فاگوسیتیک گرانولوسیتهای نوتروفیلیک و ماکروفاژها، که به علت کمبود میلوپراکسیداز ایجاد می شود نیز به همراه CMC دیده می شود . سندرم چدیاک هیگاشی که یک بیماری ارثی است و در آن تعداد گرانولوسیتهای نوتروفیلیک کاهش یافته و عملکرد آنها نیزمختل شده است از نقش سیستم فاگوسیتیک در عفونت کاندیدا حمایت بیشتری می کند چرا که در بیماران مبتلا به این سندرم عفونت کاندیدیازیس بطور شایع دیده میشود. سندرم Severe Combined Immunodeficiency (SCID)با نقص در عملکرد سیستم ایمنی با واسطه سلولی بیماران مشخص می شود. بیماران با این اختلال به طور مکرر دچار عفونتهای کاندیدیایی منتشر می شوند. در تیموما که نئوپلاسم سلولهای اپی تلیایی تیموس می باشد نیز عفونت کاندیدیازیس سیستمیک دیده می شود. بنابراین هر دو سیستم ایمنی اکتسابی و ذاتی جهت جلوگیری از تکامل کاندیدیازیس پوستی سیستمیک حیاتی می باشند.

تشخیص و یافته های آزمایشگاهی

وجود میکروارگانیسم های کاندیدایی به عنوان عضوی از فلور نرمال دهان، تشخیص بین وضعیت نرمال از حالت عفونی را مشکل میکند. جهت رسیدن به تشخیص صحیح، یافته های کلینیکی و آزمایشگاهی باید با یکدیگر همخوانی داشته باشند. گاهی اوقات جهت کمک به پروسه تشخیص درمان  با ضد قارچ آغاز می شود.

تهیه اسمیر حاوی سلولهای اپی تلیایی از ناحیه عفونی فرصت شناسایی مخمرها را فراهم می کند. نمونه بدست آمده از اسمیر قبل از رنگ آمیزی پریودیک اسید شیف (PSA) با ایزوپروپیل  فیکس  وبا هوا خشک میشود. یافتن ارگانیسم های مخمر به شکل ساختارهایی شبیه به هیف یا غشائ کاذب به عنوان علامت وجود عفونت تلقی می شود هر چند که این ساختارها در مخاط نرمال دهان نیز پیدا میشوند. این تکنیک مخصوصا در زمان مظنون بودن به شقاق گوشه لب و کاندیدیازیس دهانی غشائ کاذب مفید است. جهت افزایش حساسیت تست می توان با انجام مجدد اسکراپ( Scrap ) و بدست آوردن نمونه از مخاط آنرا به محیط واسط منتقل کرد و سپس در محیط آگار Sabouraud  کشت  داد. جهت تمایز بین گونه های مختلف کاندیدا می توان  آزمایشات تکمیلی در آگار  Pagano-Levin انجام داد. تکنیک کشت Imprint  نیز می تواند استفاده شود به این صورت که با یک نوع پد پلاستیکی(  cm5/2×5/2) استریل  در Sabouraud broth غرق شده و بر روی سطوح عفونی به مدت 60 ثانیه گذاشته میشود. سپس پد به صورت محکم بر روی آگار Sabouraud فشرده می شود تا در دمای   مناسب کشت داده شود. نتیجه به صورت تعداد کلونی های تشکیل شده در هر میلی متر مکعب Colony Forming Unit per Cubic millimeter (CFU/mm²) گزارش میشود. این روش در تشخیص عفونت کاندیدیازیس اریتماتوز و دنچراستوماتیت که سبب ضایعات اریتماتوز همگن خفیفی می شوند کمک ارزشمندی می باشد. عمدتا تکنیک کشت بزاق به صورت موازی و در کنار سایر روشهای تشخیصی بکار می رود تا میزان کافی(به لحاظ کمی) ارگانیسم کاندیدا را در دسترس قرار دهد. بیمارانی که علائم (Signs)کلینیکی کاندیدیازیس دهانی را نشان می دهند معمولاً میزان کاندیدای بیشتر از CFU/mL 400 دارند²³.

جهت تکمیل نتایج در کاندیدیازیس ندولار و شبه پلاک مزمن بایدعلاوه بر کشت، بررسی هستیوپاتولوژیک نیز انجام شود. اساسا ارزیابی هستیوپاتولوژیک جهت بررسی وجود دیسپلازی اپی تلیایی و یافتن ارگانیسم کاندیدایی در حال تهاجم بوسیله رنگ آمیزی  PAS انجام می شود. بهرحال در بررسی مورد حالت دوم ریسک قطعی جهت گزارش نتایج منفی کاذب وجود دارد.

کنترل ودرمان:

درمان عفونت قارچی که معمولا شامل رژیم های ضد قارچی است همیشه موفقیت آمیز نخواهد بود، مگر این که کلینیسین(پزشک) فاکتورهای مستعد کننده  که ممکن است باعث عود بیماری شود را شناسایی کند. شناسایی فاکتورهای موضعی معمولاً آسان هستند اما گاهی اوقات امکان حذف یا کاهش آن وجود ندارد. داروهای آنتی فانگال نقش اصلی را در چنین بیمارانی ایفا می کنند. در سیگاریها توقف عادت، حتی بدون انجام  درمان ضد قارچی ممکن است سبب محو عفونت شود (شکل B و A 9-5). شایعترین داروهای ضد قارچی مورد استفاده به گروه های پلی ان یا آزول ها تعلق دارند (جدول4-5). معمولاً پلی انها مانند نیستاتین و آمفوتریسین B انتخاب اول در درمان کاندیدیازیس دهانی می باشند و هر دو بخوبی تحمل می شوند. پلی انها از دستگاه گوارش جذب نمی شوند و مقاومت نسبت به آنها شکل نمی گیرد ²⁴. آنها از طریق اعمال اثر منفی بر تولید ارگوسترول که برای حفظ تمامیت غشاء سلولی مخمرها حیاتی است ، نقش خود را اعمال می کنند ²⁵.

در صورت  امکان حذف یا کاهش فاکتورهای مستعد کننده باید هدف اول در درمان دنچراستوماتیت و نیز سایر عفونتهای فرصت طلب باشد. این درمان شامل بهبود بهداشت دنچر و توصیه به عدم استفاده از آن در هنگام خواب است. بهداشت دنچر جهت حذف مواد مغذی از جمله سلولهای اپی تلیایی متفلس شده (که ممکن است به عنوان منبع نیتروژن که جهت رشد مخمرها ضروری است عمل کنند) از اهمیت ویژه ای برخوردار است. تمیز کردن دنچر باعث مختل شدن بلوغ محیط میکروبی ایجاد شده در زیر دنچر می شود. همچنین خلل و فرج دنچر می تواند سبب بدام افتادن میکرو ارگانیسم ها شود که برداشتن آنها بوسیله تمیز کردن فیزیکی امکان پذیر نخواهد بود، بنابراین دنچر باید درطول مدت شب در محلولهای آنتی میکروبیال نگهداری شود. محلولهای مختلفی از جمله آلکالین پراکسیداز، آلکالین هیپوکلریت ها، اسیدها، ضد عفونی کننده ها و آنزیم ها به این منظور پیشنهاد شده است¹⁴. به نظر می رسد مورد آخر(آنزیمها)  بیشترین اثر را برضد گونه های کاندیدایی داشته باشد. کلرهگزیدین نیزمی تواند استفاده شود ولی باعث تغییر رنگ شده  و می تواند با اثرنیستاتین تداخل ایجاد کند.

دنچراستوماتیت تایپ  III ممکن است در راستای  تلاش جهت حذف میکروارگانیسم ها موجود در شیارهای عمیق بافت گرانولار با جراحی درمان شود. اگر این درمان کفایت نکند باید درمان مستمربا داروهای ضد قارچی موضعی نیز مد نظر قرار گیرد. بیمارانی که علامتی (Symptom) ندارند بندرت انگیزه ای  جهت دریافت درمان دارند و عفونت بدون این که بیمار از وجودش آگاه باشد ادامه پیدا می کند. بهرحال التهاب مزمن ممکن است منجر به افزایش تحلیل استخوان زیردنچرشود. 

 درمان موضعی با آزولها مانند مایکونازول درمان انتخابی برای شقاق گوشه لب ²⁷ می باشد که اغلب با استافیلوکوک اورئوس و گونه های کاندیدا عفونی شده است. این دارو علاوه بر اثر فانگواستاتیک دارای یک اثر بیواستاتیک برروی استافیلوکوک اورئوس می باشد. Retapamulin می تواند به عنوان یک مکمل داروهای ضد قارچی استفاده شود. اگر در اطراف شیارهای شقاق گوشه لب اریتم وجود داشته باشد جهت سرکوب التهاب ممکن است نیاز به استفاده از پماد استروئیدی ضعیف الاثر باشد. جهت جلوگیری از عود، بیماران باید از کرم مرطوب کننده استفاده کنند تا مانع تشکیل شقاق وچاکهای جدیددر گوشه دهان شود ²⁸.

آزولهای سیستمیک ممکن است جهت کاندیدیازیس های اولیه ای  که به طور عمقی نشست کرده اند(Deeply Seated) مانند کاندیدیازیس هیپرپلاستیک مزمن، دنچر استوماتیت ، MRG  با ظاهر گرانولر و عفونتهای مقاوم به درمان (که  عمدتا به علت عدم همکاری بیماری است) بکار روند. استفاده از آزولها چندین عیب دارد. تداخل آنها با  وارفارین شناخته شده است و می توانند باعث افزایش تمایل به خونریزی در فرد شوند. این اثر جانبی ممکن است در استعمال موضعی آزولها  نیز وجود داشته باشد چرا که آنها میتوانند به صورت کامل یا نسبی در دستگاه گوارش جذب شوند. مقاومت  بویژه نسبت به فلوکونازول در اشخاص مبتلا به بیماری HIV در حال تکامل است ²⁹. در چنین مواردی کتوکونازول وایتراکونازول، به عنوان داروهای جانشین توصیه می شوند هر چند مقاومت متقاطع بین فلوکونازول از یک طرف و کتوکونازول، مایکونازول و ایتراکونازول از طرف دیگر گزارش شده است. آزولها جهت درمان کاندیدیازیس دهانی ثانویه (که همراه با عوامل مستعد کننده  سیستمیک دیده میشود ) و کاندیدیازیس  سیستمیک نیز مورد استفاده هستند.

پیش آگهی کاندیدیازیس دهانی در صورتیکه فاکتورهای مستعد کننده همراه عفونت حذف یا کاهش یابند خوب است. پیشنهاد شده که در مقایسه با لکوپلاکیا ی غیر عفونی با کاندیدا، کاندیدیازیس ندولار و شبه پلاک مزمن دارای ریسک بیشتری برای تغییرات بدخیمی هستند ^30،11. در صورت بروز فاکتورهای مستعد کننده سیستمیک در بیماران مبتلا به کاندیدیازیس اولیه، آنها در معرض خطر قرار می گیرند. برای مثال بیماران با نقص ایمنی شدید شبیه آنچه که در بیماران لوسمی و ایدزی رخ میدهد ممکن است با کاندیدیازیس منتشر با یک خط سیر کشنده مواجه شوند³¹