اتیولوژی و پاتولوژی

 سیتومگالوویروس(cmv) یک بتا هر پس ویروس می باشد و 60 تا70 درصد بالغین به آن اکسپوزشده اند. عفونت اولیه ممکن است بدون علامت باشد یا سبب بیماری شبیه به مونونئوکلئوز عفونی  شود.تظاهرات عفونی در بیماران با ضعف سیستم ایمنی مانند کسانی که پیوند بافت دریافت کرده اندیا آنهایی که ایدز دارند آشکارتر است.شایعترین علت پنومونی در 120 روز اول بعد از پیوند سلولهای بنیادی مغز استخوان سیتومگالوویروس می باشد.زمانی که فرد در معرض CMV قرار گرفت ویروس در میان سلولهای بافت همبند مثل اندوتلیوم عروق خونی ، سلولهای منونئوکلوز و سلولهای سفید خون به صورت نهفته تثبیت می شود.CMV در میان سلولهای اندوتلیال به التهاب عروق ،انسداد عروق و آسیب به ارگان انتهایی کمک می کند.از طریق تماس نزدیک و از طریق محصولات خونی بوسیله انتقال مستقیم سلولهای سفید خون که عفونی اند بیماری منتقل می شود . وجود CMV در بافت فرد اهدا کننده منجر به ایجاد عفونت CMV در فرد دریافت کننده پیوند می شود.مدارکی وجود دارد که نشان می دهد عفونت CMV با سندرم Gulliain-Barre و همچنین با پلی رادیکولوپاتی و میوپاتی در بیماران ایدزی مرتبط است.در یک مطالعه اخیر بر روی عفونت CMV پوستی مخاطی (اغلب دور مقعدی) آشکار شدکه عفونت CMV در نواحی پوستی مخاطی اغلب جزئی از عفونت های پلی میکروبیال با HSV یا VZV  می باشد.مولفان پیشنهاد کردند که در چنین مواردی CMV عامل پاتوژنیک برای ایجاد زخم نمی باشد چرا که وجود هریک از این دو آلفا ویروس به تنهایی می تواند باعث زخم و آسیب بافتی شود .همین مولفان متوجه شدند که CMV اغلب در نواحی پوستی فاقد ضایعه نیز دیده می شود.

یافته های کلینکی

عفونت CMV اولیه مشابه منونئوکلوز عفونی لنفوستیوزیس واضح  را نشان می دهد.حدود 20% از بیماران  با علائم مشابه منونئوکلوز عفونی به جای عفونت EBV مبتلا به CMV می باشند.برخلاف مونونئکلوز عفونی ناشی از EBV در منونوکلئوز ناشی از CMV تب وجود دارد. اما لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی خفیف است . مننژیوآنسفالیت ،میوکاردیت و ترومبوسیتوپنی عوارض جدی در منونوکلوز عفونی ناشی از CMV می باشد.تقریبا 90 درصد از بیماران ایدزی دارای آنتی بادی بر علیه CMV می باشند. در این بیماران CMV بیشتر تمایل به درگیر کردن چشم(رتینیت CMV که در صورت عدم درمان منجر به کوری می شود) مجرای گوارش(آنتریتCMV) و نواحی پوستی مخاطی مخصوصا نواحی اطراف مقعد وژنیتال را دارد

تظاهرات دهانی

عفونت CMV در دهان افراد با ضعف سیستم ایمنی بیشتر مایل است به صورت یک زخم بزرگ منفرد بروز کند و زخمهای متعدد کمتر دیده می شود .آنها معمولا درد ناکند و ممکن است برای چندین هفته تا ماه باقی بمانند . هر ناحیه ای از دهان ممکن است درگیر شود در حدود 3/1 از چنین زخمهایی به طور همزمان با سایر ویروسها خانواده هرپس مخصوصا HSV و VZV آلوده اند.

گه گاه گزارشاتی از استئومیلیت مندیل و اکسفولیه شدن دندان همراه با CMV و عفونت VZV ارائه می  شود. هر دو ویروس با آسیب به عروق و ترومبوز همراه هستندکه ممکن است علت زمینه ای این آسیب باشد.

تشخیص افتراقی:

همچنان که پیش از این گفته شد CMV اغلب با عفونت VZV یا HSV دیده می شود که در چنین وضعیتی ممکن است bystanda باشد تا یک عامل پاتوژنیک.بنابراین زخم های منفرد یا متعدد در افراد با ضعف سیستم ایمنی باید از نظر وجود این دو ویروس مورد ارزیابی قرار گیرند.در بیمارانAids/HIV عفونت با مایکوباکتریا ،قارچ و سایر ارگانیسم ها باید رد شود.زخم منفرد که چندین هفته یا ماه باقی مانده است باید از نظرSCC یا سایر بدخیم ها بررسی شود چون که بیمارانی مبتلا به چنین زخم هایی که توسط عفونتهای فرصت طلب ایجاد می شود اغلب دچار ضعف سیستم ایمنی هستند بنابراین وجود زخمی با این ویژگی (حضور زخم برای هفته یا ماه ها) در یک فرد سالم شک زیادی در مورد بدخیم بودن ضایعه ایجاد می کند.

تومورهای غدد بزاق بدخیم یا خوش خیم یا تومورهای بافت نرم کهممکن است در نتیجه تروما زخمی شوند.زخم منفرد بر روی زبان ممکن است معرف گرانولوم زخمی تروماتیک باشدکه همگی در تشخیص افتراقی زخم ناشی از CMV قرار میگیرند.

تست آزمایشگاهی

عفونت CMVدر حفره دهان به صورت زخم هایی عمیق که ذرات ویروس در سلولهای اندوتلیال و مونوسیت های بافتی باقی مانده است خود را نشان می دهد. در چنین حالتی غیر متحمل استکشت از زخم عفونی شده توسط CMV مثبت باشد مگر این که ریزش CMV در سطوح زخمی  وجود داشته باشد بعلاوه  رشد CMV  در محیط کشت مشکل است اما ممکن است با استفاده ازshell vials و از طریق استفاده از آنتی بادی منوکلونال علیه CMV ویروس دیده شود.مانیتور ینگ عفونت سیستمیک  CMV با استفاده ازارزیابی  Load ویروس وارزیابی آنتی ژن خون از طریق PCR خون و ریدی یا PCR لکه های خشک خون انجام میگیرد .ماتریکس پروتیئنی PP65 مربوط به CMV اغلب در نوتروفیلها پیدا می شوند و می توانند جهت ارزیابی مورد استفاده واقع شوند. جهت تشخیص عفونت فعال  سنجش تیتر بر علیه CMV قابل اعتماد نیست.

بیوپسی جهت معاینات میکروسکوپیک و یا بدست آوردن بافت جهت انجام کشت تست انتخابی برای شناسایی CMV در زخمهای دهان است. عفونت CMV باعث تولید اینکلوژن داخل هسته ای بزرگی در داخل سلولهای اندوتلیایی و مونوسیتی بافت همبند می شود که با یک التهاب مزمن غیر اختصاصی همراه است. در صورتی که تعداد کمی از سلولهاعفونی شده باشند استفاده از رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی به شناسایی CMV کمک خواهد کرد.انجام بیو پسی این مزیت را دارد که می تواند سایر تشخیص افتراقی های ذکر شده را نیز رد کند.اطمینان از این که بیوپسی شامل اپی تلیوم نرمال نیز می باشد مهم است در صورت آلودگی زخم به طور همزمان با HSVیا VZV  می توان از طریق بررسی قسمت سالم اپی تلیوم مجاور زخم این دو ویروس را شناسایی کرد.

کنترل و درمان

در صورت نیاز مانند سایر ضایعات زخمی درد توسط استفاده از بی حس کننده های موضعی و ضددردهای سیستمیک مدیریت شود و همچنین به بیمار یک رژیم غذایی مناسب و هیدراتاسیون کافی توصیه می شود .گانسیکلوویر و سیدووفیر و فوسکارنت از جمله داروهایی هستند که برای عفونت CMV استفاده میشوند.واکسن علیه CMV درحال ساخته شدن است